15.01.2024program Aktywny Samorząd 2024 rok
- Program „Aktywny samorząd" finansowany jest ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Program Aktywny samorząd.(pobierz)
- Zasady dotyczące wyboru, dofinansowania i rozliczania wniosków o dofinansowanie w ramach modułu I i II programu „Aktywny samorząd".(pobierz)
- Kierunki działań oraz warunki brzegowe obowiązujące realizatorów programu „Aktywny samorząd" w 2024 roku. (pobierz)
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową:
Obszar A - likwidacja bariery transportowej:
Zadanie nr 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu.
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - fakultatywnie gdy dysfunkcja narządu ruchu nie jest przyczyną wydania orzeczenia Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz).
- Załącznik nr 4 - Akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
- Załącznik nr 5 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 6 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 7 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 8 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie nr 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu.
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne.
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - fakultatywnie gdy dysfunkcja narządu ruchu nie jest przyczyną wydania orzeczenia Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz).
- Załącznik nr 4 - Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia wydanego przez lekarza uprawnionego do badań kierowców, potwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami; zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż na 60 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim.
- Załącznik nr 5 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 6 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 7 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 8 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie nr 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego,
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne.
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 4 - Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia wydanego przez lekarza uprawnionego do badań kierowców, potwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami; zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż na 60 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim.
- Załącznik nr 5 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 6 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 7 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 8 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.orzeczenie o niepełnosprawności,
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie nr 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu,
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne.
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - fakultatywnie gdy dysfunkcja narządu słuchu nie jest przyczyną wydania orzeczenia Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz).
- Załącznik nr 4 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 5 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 6 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 7 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Obszar B - likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:
Zadanie nr 1 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych,
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - fakultatywnie Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz) - dysfunkcja obu kończyn górnych Obszar B1.
- Załącznik nr 4 - fakultatywnie Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz) - dysfunkcja narządu wzroku Obszar B1.
- Załącznik nr 7 - Akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
- Załącznik nr 8 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 9 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 10 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 11 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie nr 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - Akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
- Załącznik nr 4 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 5 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 6 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 7 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie nr 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku,
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 5 - fakultatywnie Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz) - dysfunkcja narządu wzroku Obszar B3.
- Załącznik nr 7 - Akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
- Załącznik nr 8 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 9 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 10 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 11 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie nr 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy,
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 6 - fakultatywnie Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz) - dysfunkcja narządu słuchu Obszar B4.
- Załącznik nr 7 - Akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
- Załącznik nr 8 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 9 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 10 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 11 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie nr 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności,
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - Akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
- Załącznik nr 4 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 5 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 6 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 7 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Obszar C - likwidacja barier w poruszaniu się:
Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym,
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz).
- Załącznik nr 4 - Akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
- Załącznik nr 5 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 6 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 7 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 8 - Dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców) dot. przedmiotu dofinansowania.
- Załącznik nr 9 - fakultatywnie Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne na wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym ( specjalny ) potwierdzone przez NFZ
- Załącznik nr 10 - fakultatywnie: Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty umową dofinansowania. / Potwierdzone przez NFZ zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności.
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - Akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
- Załącznik nr 4 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 5 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 6 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 7 - fakultatywnie faktura zakupu lub oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
- Załącznik nr 8 - fakultatywnie: Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty umową dofinansowania. / Potwierdzone przez NFZ zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności.
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne.
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę potwierdzające stabilność procesu chorobowego Wnioskodawcy i możliwość uzyskania przez Wnioskodawcę zdolność do pracy po zaopatrzeniu w protezę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz).
- Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy
- Załącznik nr 5 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 6 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 7 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 8 - Dwie niezależne oferty ( od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców) dot. przedmiotu dofinansowania.
- Załącznik nr 9 - fakultatywnie: Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty umową dofinansowania. / Potwierdzone przez NFZ zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności.
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne.
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę potwierdzające stabilność procesu chorobowego Wnioskodawcy i możliwość uzyskania przez Wnioskodawcę zdolności do pracy po uzyskaniu pomocy w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy protezę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz).
- Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy dla Wnioskodawcy.
- Załącznik nr 5 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 6 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 7 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 8 - Dwie niezależne oferty ( od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców) dot. przedmiotu dofinansowania.
- Załącznik nr 9 - fakultatywnie: Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty umową dofinansowania. / Potwierdzone przez NFZ zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania.
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia).
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone według określonego wzoru - pobierz).
- Załącznik nr 4 - Akt urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
- Załącznik nr 5 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 6 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 7 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 8 - Oferta cenowa / faktura pro-forma dot. przedmiotu dofinansowania.
- Załącznik nr 9 - fakultatywnie: Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące uzyskania lub nieuzyskania w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty umową dofinansowania. / Potwierdzone przez NFZ zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka.
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne.
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - Akt urodzenia dziecka.
- Załącznik nr 4 - Dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy).
- Załącznik nr 5 - Zaświadczenie z uczelni/szkoły potwierdzające pobieranie nauki.
- Załącznik nr 6 - fakultatywnie Dowody finansowe z tytułu poniesionych kosztów pobytu dziecka w przedszkolu w danym roku dofinansowania.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym:
- Wniosek (pobierz)
Lista załączników:
- Załącznik nr 1 - Aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności.
- Załącznik nr 2 - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w obszarze udzielania dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny Samorząd” moduł I i moduł II.(pobierz)
- Załącznik nr 3 - Zaświadczenie wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON (sporządzone według załączonego wzoru - pobierz).
- Załącznik nr 4 - Dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
- Załącznik nr 5 - W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni - wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości).
- Załącznik nr 6 - W przypadku Wnioskodawców, którzy wnioskują o zwiększenie dodatku z tytułu posiadania Karty Dużej Rodziny - ważna Karty Dużej Rodziny.
- Załącznik nr 7 - W przypadku ubiegania się Wnioskodawcy o zwrot poniesionych kosztów opłaty za naukę (refundację) - fakultatywnie faktura VAT, rachunek lub inny dowód księgowy potwierdzający wysokość poniesionych opłat za naukę.
- Załącznik nr 8 – W przypadku Wnioskodawców, którzy wnioskują o zwiększenie dodatku w związku z pobieraniem nauki w formie zdalnej w poprzednim semestrze lub aktualnie pobierających naukę w formie zdalnej (w związku z pandemią) – zaświadczenie z uczelni lub oświadczenie, ze aktualnie nauka jest pobierana lub w poprzednim semestrze nauka była pobierana w formie zdalnej (w związku z pandemią).
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
- skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
- kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.